Приложение 36
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
12.12.2013 № 1260	
 
ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ	
 
СВЕДЕНИЯ
об иностранных гражданах, получивших медицинскую помощь в государственных организациях здравоохранения Республики Беларусь,
за январь–_________________ 20__ г.	
 
Кто представляет отчетность	Кому представляется отчетность	Срок представления	 	Периодичность представления	
государственные организации здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь в стационарных и амбулаторных условиях, подчиненные Министерству здравоохранения Республики Беларусь, местным исполнительным и распорядительным органам	управлениям здравоохранения областных (Комитету по здравоохранению Минского городского) исполнительных комитетов	5 числа после отчетного периода	 	месячная	

			 	 	
			 	 	
управления здравоохранения областных (Комитет по здравоохранению Минского городского) исполнительных комитетов – сводные данные; государственные организации, подчиненные Министерству здравоохранения Республики Беларусь	Министерству здравоохранения Республики Беларусь	10 числа после отчетного периода	 	 	
 
Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая представляет отчет)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________	

Номер строки	Количество иностранных граждан, получивших медицинскую помощь, человек	Сумма средств, выставленных организацией иностранным гражданам за оказание медицинской помощи, тысяч рублей	Сумма средств, оплаченных иностранными гражданами за оказание медицинской помощи, тысяч рублей	Число иностранных граждан, получивших медицинскую помощь и не оплативших ее, человек	
	Всего	в том числе из			Всего	в том числе из	
		стран за исключением стран СНГ	стран, входящих в СНГ				стран за исключением стран СНГ	стран, входящих в СНГ	
		планово	экстренно	имеющих страховой полис (из граф 2 и 3)	планово	экстренно	имеющих страховой полис (из граф 5 и 6)				планово	экстренно	имеющих страховой полис (из граф 11 и 12)	планово	экстренно	имеющих страховой полис (из граф 14 и 15)	
А	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	
01	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
Руководитель организации	______________________	_____________________________	
 	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
Лицо, ответственное за составление отчета	_________________	________________	_____________________________	
 	(должность)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
_______________________________	 	__ ___________________ 20__ г.	
(номер контактного телефона)	 	(дата составления отчета)