Приложение 26
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
12.12.2013 № 1260	
 
ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ	
 
СВЕДЕНИЯ
о результатах исследования крови на вирус
иммунодефицита человека методом иммуноферментного анализа
за _________________ 20__ г.	
 
Кто представляет отчетность	Кому представляется отчетность	Срок представления	 	Периодичность представления	
организации здравоохранения, осуществляющие исследования крови на вирус иммунодефицита человека	областному центру гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья	1 числа после отчетного периода	 	 	
			 	Месячная	
			 	 	
областные центры гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья и Минский городской центр гигиены и эпидемиологии	государственному учреждению «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья»	3 числа после отчетного периода	 	 	
			 	 	
государственное учреждение «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья»	Министерству здравоохранения Республики Беларусь	5 числа после отчетного периода	 	 	

Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая представляет отчет)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________	
РАЗДЕЛ I
О РЕЗУЛЬТАТАХ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ НА ВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА МЕТОДОМ ИММУНОФЕРМЕНТНОГО АНАЛИЗА СРЕДИ РАЗЛИЧНОГО КОНТИНГЕНТА
Контингент обследованных	Номер строки	Код	Всего обследовано	Из них серопозитивных по результатам иммуноферментного анализа	
			мужчин	женщин	мужчин	женщин	
А	Б	В	1	2	3	4	
Всего обследовано, человек	01	300	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	 	
граждане Республики Беларусь	02	100	 	 	 	 	
из них:	 	 	 	 	 	 	
наркопотребители	03	102	 	 	 	 	
больные инфекциями, передающимися половым путем	04	104	 	 	 	 	
доноры	05	108	 	 	 	 	
беременные	06	109	 	 	 	 	
реципиенты	07	110	 	 	 	 	
лица, находящиеся в местах лишения свободы	08	112	 	 	 	 	
лица, обследованные по клиническим показаниям, – взрослые	09	113	 	 	 	 	
лица, обследованные анонимно	10	114	 	 	 	 	
лица, обследованные по эпидемиологическим показаниям	11	115	 	 	 	 	
лица, обследованные по клиническим показаниям, – дети	12	117	 	 	 	 	
дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями	13	124	 	 	 	 	
иностранные граждане	14	200	 	 	 	 	
Всего сделано анализов, единиц	15	400	 	 	 	 	
Повторные исследования, единиц	16	500	 	 	 	 	
РАЗДЕЛ II
О РЕЗУЛЬТАТАХ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ НА ВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА МЕТОДОМ ИММУНОФЕРМЕНТНОГО АНАЛИЗА СРЕДИ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Возрастные группы	Номер строки	Всего обследовано	Из них серопозитивных по результатам иммуноферментного анализа	
		мужчин	женщин	мужчин	женщин	
А	Б	1	2	3	4	
Всего обследовано, человек	01	 	 	 	 	
Граждане Республики Беларусь – всего	02	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	
0–14 лет	03	 	 	 	 	
15–19 лет	04	 	 	 	 	
20–24 лет	05	 	 	 	 	
25–29 лет	06	 	 	 	 	
30–34 года	07	 	 	 	 	
35–39 лет	08	 	 	 	 	
40–44 года	09	 	 	 	 	
45–49 лет	10	 	 	 	 	
50 лет и старше	11	 	 	 	 	
Иностранные граждане – всего	12	 	 	 	 	
в том числе:	13	 	 	 	 	
0–14 лет	14	 	 	 	 	
15 лет и старше	15	 	 	 	 	
 
Руководитель юридического лица,	 	 	
обособленного подразделения	___________________	________________________	
(нужное подчеркнуть)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
Лицо, ответственное	 	 	 	
за составление отчета	______________	_____________	________________________	
 	(должность)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
_____________________________	 	__ _________________ 20__ г.	
(номер контактного телефона)	 	(дата составления отчета)