Приложение 27
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
12.12.2013 № 1260	
 
ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ	
 
СВЕДЕНИЯ
об инфицированности вирусом иммунодефицита человека
за ________________ 20__ г.	
 
Кто представляет отчетность	Кому представляется отчетность	Срок представления	 	Периодичность представления	
Минский городской центр гигиены и эпидемиологии; областные центры гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья	государственному учреждению «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья»	1 числа после отчетного периода	 	 	
			 	Месячная	
			 	 	
государственное учреждение «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья»	Министерству здравоохранения Республики Беларусь	5 числа после отчетного периода	 	 	
 
Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая представляет отчет)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________	
 
Распределение ВИЧ-инфицированных	Номер строки	Зарегистрировано ВИЧ-инфицированных за период статистического наблюдения	Из общего числа выявлено ВИЧ-инфицированных за отчетный период	
		всего	из них женщин	больные СПИДом	умерло всего – (из графы 1)	всего	из них женщин	больные СПИДом	умерло всего – (из графы 1)	
				всего	из них умерло				всего	из них умерло		
А	Б	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
Всего в том числе по возрасту, лет:	01	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
0–14	02	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
15–19	03	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
20–24	04	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
25–29	05	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
30–34	06	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
35–39	07	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
40 и старше	08	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Из общего числа по причинам заражения:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
инъекционное введение наркотических веществ	09	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
гомосексуальные контакты	10	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
гетеросексуальные контакты	11	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
ВИЧ-инфицированные дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями	12	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
переливание инфицированной крови	13	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
пребывание в нозокомиальном очаге	14	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
причина не установлена	15	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
Руководитель юридического лица,	 	 	
обособленного подразделения	___________________	________________________	
(нужное подчеркнуть)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
Лицо, ответственное	 	 	 	
за составление отчета	______________	_____________	________________________	
 	(должность)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
_____________________________	 	__ _________________ 20__ г.	
(номер контактного телефона)	 	(дата составления отчета)