Приложение 20
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
12.12.2013 № 1260	
 
ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ	
 
СВЕДЕНИЯ
о проведении антиретровирусной терапии, профилактики, лечения оппортунистических инфекций взрослым и детям, заместительном вскармливании детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями,
за _________________ 20__ г.	
 
Кто представляет отчетность	Кому представляется отчетность	Срок представления	 	Периодичность представления	
государственные организации здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь в стационарных и амбулаторных условиях, подчиненные местным исполнительным и распорядительным органам	управлениям здравоохранения областных (комитету по здравоохранению Минского городского) исполнительных комитетов	5 числа после отчетного периода	 	квартальная	

			 	 	
			 	 	
управления здравоохранения областных (комитет по здравоохранению Минского городского) исполнительных комитетов – сводные статистические данные (информацию); государственные организации, подчиненные Министерству здравоохранения Республики Беларусь	государственному учреждению «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья» (отделу профилактики ВИЧ/СПИД) (belaids@mail.ru)	10 числа после отчетного периода	 	 	
 
Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая представляет отчет)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________	
РАЗДЕЛ I
АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ
человек
Наименование показателя	Номер строки	Всего	В том числе по возрасту и полу	В том числе потребители инъекционных наркотических веществ	
			0–14	15–24	25 и старше		
			мужчин	женщин	мужчин	женщин	мужчин	женщин		
А	Б	В	1	2	3	4	5	6	7	
Число пациентов, проходящих курс антиретровирусной терапии (АРТ) на конец отчетного периода	01	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в стадии СПИД	02	 	 	 	 	 	 	 	 	
в стадии пре-СПИД	03	 	 	 	 	 	 	 	 	
в асимптомной стадии	04	 	 	 	 	 	 	 	 	
Число пациентов, проходящих курс АРТ первого ряда (из строки 01)	05	 	 	 	 	 	 	 	 	
Число пациентов, проходящих курс АРТ второго ряда (из строки 01)	06	 	 	 	 	 	 	 	 	
Число пациентов, впервые включенных в программу антиретровирусной терапии в течение отчетного периода	07	 	 	 	 	 	 	 	 	
Число пациентов, возобновивших антиретровирусную терапию после перерыва в лечении (три и более месяца)	08	 	 	 	 	 	 	 	 	
Число пациентов, получающих антиретровирусную терапию, прибывших из других регионов, учреждений здравоохранения, мест лишения свободы	09	 	 	 	 	 	 	 	 	
Число пациентов, выбывших из программы антиретровирусной терапии в течение отчетного периода	10	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
умерли	11	 	 	 	 	 	 	 	 	
отказались от лечения	12	 	 	 	 	 	 	 	 	
выбыли в другие регионы, учреждения здравоохранения и в места лишения свободы	13	 	 	 	 	 	 	 	 	
выбыли после перерыва в лечении (три и более месяца)	14	 	 	 	 	 	 	 	 	
выбыли по медицинским показаниям	15	 	 	 	 	 	 	 	 	
Число пациентов, которые получают антиретровирусную терапию ровно 12 месяцев от момента начала или возобновления лечения в пределах отчетного периода	16	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
АРТ первого ряда	17	 	 	 	 	 	 	 	 	
АРТ второго ряда	18	 	 	 	 	 	 	 	 	
Число пациентов, начавших или возобновивших антиретровирусную терапию ровно 12 месяцев назад в пределах отчетного периода	19	 	 	 	 	 	 	 	 	
РАЗДЕЛ II
СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ АНТИРЕТРОВИРУСНУЮ ТЕРАПИЮ
Номер строки	Используемые схемы антиретровирусной терапии (отметить знаком «+» используемое лекарственное средство)	Всего пациентов, получающих лечение по определенной схеме, человек	
	AZT	3TC	D4Т	АВС	DDI	TDF	FTC	EFV	NVP	NFV	LPV/R	 	 	 	 		
А	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	
01	+	+	 	 	 	 	 	+	 	 	 	 	 	 	 	 	
02	+	+	 	 	 	 	 	 	+	 	 	 	 	 	 	 	
03	+	+	 	 	 	 	 	 	 	+	 	 	 	 	 	 	
04	+	+	 	 	 	 	 	 	 	 	+	 	 	 	 	 	
05	 	+	+	 	 	 	 	+	 	 	 	 	 	 	 	 	
06	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
07	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
08	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
09	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
10	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
11	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
12	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
13	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
15	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
16	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
17	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
18	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
19	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
20	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
РАЗДЕЛ III
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ
человек
Наименование показателя	Номер строки	Всего пациентов	В том числе в возрасте	
			0–14	15–24	25 и старше	
			мужчин	женщин	мужчин	женщин	мужчин	женщин	
А	Б	1	2	3	4	5	6	7	
Число пациентов, получавших в течение отчетного периода лечение оппортунистических инфекций	01	 	 	 	 	 	 	 	
из них лечение туберкулеза (из строки 01)	02	 	 	 	 	 	 	 	
Число пациентов, получавших в течение отчетного периода профилактику оппортунистических инфекций	03	 	 	 	 	 	 	 	
из них (из строки 3):	 	 	 	 	 	 	 	 	
получивших профилактику изониазидом	04	 	 	 	 	 	 	 	
число детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, которым впервые проводилась профилактика котримаксозолом	05	 	 	 	 	 	 	 	
РАЗДЕЛ IV
ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ ЖЕНЩИНАМИ
человек
Наименование показателя	Номер строки	Всего детей	В том числе в возрасте	
			0–5 месяцев	6–12 месяцев	
			мужчин	женщин	мужчин	женщин	
А	Б	1	2	3	4	5	
Число детей, нуждающихся в заместительном вскармливании	01	 	 	 	 	 	
Число детей, получивших заместительное вскармливание	02	 	 	 	 	 	
 
Руководитель организации	___________________	________________________	
 	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
Лицо, ответственное	 	 	 	
за составление отчета	______________	_____________	________________________	
 	(должность)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
_____________________________	 	__ _________________ 20__ г.	
(номер контактного телефона)	 	(дата составления отчета)