Приложение 28
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
12.12.2013 № 1260	
 
ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ	
 
СВЕДЕНИЯ
о консультировании населения по проблеме ВИЧ-инфекции
в организациях здравоохранения
за _________________ 20__ г.	
 
Кто представляет отчетность	Кому представляется отчетность	Срок представления	 	Периодичность представления	
центральные районные (городские) больницы, поликлиники; городские организации здравоохранения системы Министерства здравоохранения Республики Беларусь	зональным, городским, районным центрам гигиены и эпидемиологии	5 числа после отчетного периода	 	 	
			 	Квартальная	

зональные, городские, районные центры гигиены и эпидемиологии	областным центрам гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, Минскому городскому центру гигиены и эпидемиологии	7 числа после отчетного периода	 	 	
			 	 	
Минский городской центр гигиены и эпидемиологии; областные центры гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья	государственному учреждению «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья»	10 числа после отчетного периода	 	 	

Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая представляет отчет)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________	

 
Проведено консультаций специалистами	Номер строки	Проконсультировано лиц на ВИЧ-инфекцию	Количество лиц, проконсультированных до теста на ВИЧ-инфекцию	Из числа проконсультированных лиц протестировано на ВИЧ-инфекцию	Из числа протестированных после консультирования лиц выявлено ВИЧ-инфицированных	Количество лиц, проконсультированных после теста на ВИЧ-инфекцию	
		всего	из них беременных	всего	из них беременных	всего	из них беременных	всего	из них беременных	всего	из них беременных	
А	Б	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
Акушерами-гинекологами	01	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Наркологами	02	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Дерматовенерологами	03	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Эпидемиологами	04	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Другими	05	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Всего	06	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
Руководитель юридического лица,	 	 	
обособленного подразделения	______________________	_____________________________	
(нужное подчеркнуть)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
Лицо, ответственное 	 	 	 	
за составление ведомственной отчетности	_________________	________________	_____________________________	
 	(должность)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
_______________________________	 	__ ___________________ 20__ г.	
(номер контактного телефона)	 	(дата составления отчета)