Приложение 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
12.12.2013 № 1260	
 
ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ	
 
СВЕДЕНИЯ
об основных показателях здоровья пациентов с сахарным диабетом
за январь–_____________ 20__ г.	
 
Кто представляет отчетность	Кому представляется отчетность	Срок представления	 	Периодичность представления	
центральные районные (городские) больницы, поликлиники; городские организации здравоохранения системы Министерства здравоохранения Республики Беларусь	областным эндокринологическим диспансерам (центрам) и городскому эндокринологическому диспансеру г. Минска	5 числа после отчетного периода	 	 	
			 	Квартальная	

областные эндокринологические диспансеры (центры) и городской эндокринологический диспансер г. Минска	государственному учреждению «Республиканский центр медицинской реабилитации и бальнеолечения»	10 числа после отчетного периода	 	 	
 
Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая представляет отчет)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________	
РАЗДЕЛ I
СВЕДЕНИЯ О ЧИСЛЕ УМЕРШИХ ПАЦИЕНТОВ ОТ ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА
человек
Наименование показателя	Номер строки	Умерло больных сахарным диабетом, человек	Из них	
			от сердечно-сосудистых заболеваний	от злокачест-
венных новообра-
зований	от осложнений сахарного диабета	
					сахарный диабет 1 типа	сахарный диабет 2 типа	
					всего	в том числе	всего	в том числе	
						кома	ХПН	гангрена		кома	ХПН	гангрена	
А	Б	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
Всего	01	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе: 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
взрослые	02	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
дети (0–17 лет)	03	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
РАЗДЕЛ II
СВЕДЕНИЯ О ЧИСЛЕ ПАЦИЕНТОВ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
человек
Число больных с впервые выявленным сахарным диабетом	Номер строки	Всего	Взрослые (18 лет и старше)	Дети (до 17 лет включительно)	
А	Б	1	2	3	
Всего зарегистрировано	01	 	 	 	
В том числе:	 	 	 	 	
сахарный диабет 1 типа	02	 	 	 	
сахарный диабет 2 типа	03	 	 	 	
другие формы сахарного диабета	04	 	 	 	
РАЗДЕЛ III
СВЕДЕНИЯ О ЧИСЛЕ ПАЦИЕНТОВ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМИ ПОЗДНИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ САХАРНОГО ДИАБЕТА
человек
Номер строки	Слепота	Хроническая почечная недостаточность	Ампутации	
			Всего	В том числе	
				пальца	стопы	голени	бедра	
	сахарный диабет	сахарный диабет	сахарный диабет	сахарный диабет	сахарный диабет	сахарный диабет	сахарный диабет	
	1 тип	2 тип	1 тип	2 тип	1 тип	2 тип	1 тип	2 тип	1 тип	2 тип	1 тип	2 тип	1 тип	2 тип	
А	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	
01	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
Руководитель юридического лица,	 	 	
обособленного подразделения	___________________	________________________	
(нужное подчеркнуть)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
Лицо, ответственное	 	 	 	
за составление отчета	______________	_____________	________________________	
 	(должность)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
_____________________________	 	__ _________________ 20__ г.	
(номер контактного телефона)	 	(дата составления отчета)