Приложение 15
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
12.12.2013 № 1260	
 
ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ	
 
СВЕДЕНИЯ
об ориентировочной годовой потребности в наркотических средствах
на 20__ год, их фактическом расходе в течение 20__ года
и складских запасах по состоянию на 31.12.20__ года	
 
Кто представляет отчетность	Кому представляется отчетность	Срок представления	 	Периодичность представления	
торгово-производственные республиканские унитарные предприятия «Фармация» и «Минская Фармация»	торгово-производственному республиканскому унитарному предприятию «БелФармация»	15 апреля текущего года	 	 	
			 	Годовая	
			 	 	
торгово-производственное республиканское унитарное предприятие «БелФармация» – сводные статистические данные	Министерству здравоохранения Республики Беларусь	30 апреля текущего года	 	 	
 
Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая представляет отчет)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________	

 
Наименование наркотического средства	Номер строки	Единица измерения	Всего по республике	
			фактический расход за 20__ год	складские запасы по состоянию на 31.12.20__ года	годовая потребность на 20__ год	
А	Б	1	2	3	4	

 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	

Продолжение табл.
 
Брестская область	Витебская область	Гомельская область	Гродненская область	
фактический расход за 20__ год	складские запасы по состоянию на 31.12.20__ года	потребность на 20__ год	фактический расход за 20__ год	складские запасы по состоянию на 31.12.20__ года	потребность на 20__ год	фактический расход за 20__ год	складские запасы по состоянию на 31.12.20__ года	потребность на 20__ год	фактический расход за 20__ год	складские запасы по состоянию на 31.12.20__ года	потребность на 20__ год	
5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

Окончание табл.
 
Минская область	город Минск	Могилевская область	
фактический расход за 20__ год	складские запасы по состоянию на 31.12.20__ года	потребность на 20__ год	фактический расход за 20__ год	складские запасы по состоянию на 31.12.20__ года	потребность на 20__ год	фактический расход за 20__ год	складские запасы по состоянию на 31.12.20__ года	потребность на 20__ год	
17	18	19	20	21	22	23	24	25	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	

Руководитель организации	______________________	_____________________________	
 	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
Лицо, ответственное за составление отчета	_________________	________________	_____________________________	
 	(должность)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
_______________________________	 	__ ___________________ 20__ г.	
(номер контактного телефона)	 	(дата составления отчета)