Приложение 23
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
12.12.2013 № 1260	
 
ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ	
 
СВЕДЕНИЯ
о рентгенологических, радионуклидных исследованиях,
лучевой терапии и дозах облучения пациентов,
полученных при проведении медицинских процедур,
за (на) __________________ 20__ г.	
 
Кто представляет отчетность	Кому представляется отчетность	Срок представления	 	Периодичность представления	
медицинские учреждения, использующие источники ионизирующего излучения в медицинских целях	областным центрам гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, Минскому городскому центру гигиены и эпидемиологии	15 февраля	 	 	
			 	Годовая	
			 	 	
областные центры гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, Минский городской центр гигиены и эпидемиологии – сводные статистические данные	государственному учреждению «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека» (Государственный дозиметрический регистр)	15 марта	 	 	
 
Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая представляет отчет)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________	
РАЗДЕЛ I
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Наименование показателей	Номер строки	Число лиц, прошедших рентгенодиаг-
ностическое исследование, человек	Количество исследований, единиц	Коллективные дозы пациентов по видам исследований, чел.-Зв/год	
		дети (0–17 лет)	Взрослые (18 лет и старше)	дети (0–17 лет)	Взрослые (18 лет и старше)	дети (0–17 лет)	Взрослые (18 лет и старше)	
А	В	1	2	3	4	5	6	
Рентгенодиагностических исследований – всего	1.0	 	 	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	 	 	
органов грудной полости – всего	2.0	 	 	 	 	 	 	
из них:	 	 	 	 	 	 	 	
рентгеноскопия органов грудной полости	2.1	 	 	 	 	 	 	
рентгенография органов грудной полости	2.2	 	 	 	 	 	 	
линейная томография	2.3	 	 	 	 	 	 	
флюорография органов грудной полости	2.4	 	 	 	 	 	 	
флюорография (рентгенография) цифровая (сканирование)	2.5	 	 	 	 	 	 	
компьютерная томография органов грудной полости	2.6	 	 	 	 	 	 	
органов брюшной полости – всего	3.0	 	 	 	 	 	 	
из них:	 	 	 	 	 	 	 	
рентгеноскопия пищевода, желудка, 12-перстной кишки	3.1	 	 	 	 	 	 	
рентгенография пищевода, желудка, 12-перстной кишки	3.2	 	 	 	 	 	 	
рентгеноскопия кишечника	3.3	 	 	 	 	 	 	
рентгенография кишечника	3.4	 	 	 	 	 	 	
компьютерная томография органов брюшной полости	3.5	 	 	 	 	 	 	
костно-суставной системы – всего	4.0	 	 	 	 	 	 	
из них:	 	 	 	 	 	 	 	
рентгенография черепа	4.1	 	 	 	 	 	 	
рентгенография черепа цифровая (сканирование)	4.2	 	 	 	 	 	 	
рентгенография шейного отдела позвоночника	4.3	 	 	 	 	 	 	
рентгенография шейного отдела позвоночника цифровая (сканирование)	4.4	 	 	 	 	 	 	
рентгенография грудного отдела позвоночника	4.5	 	 	 	 	 	 	
рентгенография грудного отдела позвоночника цифровая (сканирование)	4.6	 	 	 	 	 	 	
рентгенография поясничного отдела позвоночника	4.7	 	 	 	 	 	 	
рентгенография поясничного отдела позвоночника цифровая (сканирование)	4.8	 	 	 	 	 	 	
рентгенография костей таза	4.9	 	 	 	 	 	 	
рентгенография костей таза цифровая (сканирование)	4.10	 	 	 	 	 	 	
рентгенография плечевого сустава	4.11	 	 	 	 	 	 	
рентгенография плечевого сустава цифровая (сканирование)	4.12	 	 	 	 	 	 	
рентгенография ключицы, лопатки	4.13	 	 	 	 	 	 	
рентгенография ключицы, лопатки цифровая (сканирование)	4.14	 	 	 	 	 	 	
рентгенография локтя, кисти	4.15	 	 	 	 	 	 	
рентгенография локтя, кисти цифровая (сканирование)	4.16	 	 	 	 	 	 	
рентгенография тазобедренного сустава	4.17	 	 	 	 	 	 	
рентгенография тазобедренного сустава цифровая (сканирование)	4.18	 	 	 	 	 	 	
рентгенография бедра	4.19	 	 	 	 	 	 	
рентгенография бедра цифровая (сканирование)	4.20	 	 	 	 	 	 	
рентгенография голени, стопы	4.21	 	 	 	 	 	 	
рентгенография голени, стопы цифровая (сканирование)	4.22	 	 	 	 	 	 	
компьютерная томография головы	4.23	 	 	 	 	 	 	
органов мочевой системы – всего	5.0	 	 	 	 	 	 	
из них:	 	 	 	 	 	 	 	
рентгенография обзорная органов мочевой системы	5.1	 	 	 	 	 	 	
экскреторная урография	5.2	 	 	 	 	 	 	
молочной железы – всего	6.0	 	 	 	 	 	 	
из них рентгенография молочной железы	6.1	 	 	 	 	 	 	
черепа и лицевых костей – всего	7.0	 	 	 	 	 	 	
из них:	 	 	 	 	 	 	 	
рентгенография интраоральная 1–5 зубов верхней челюсти	7.1	 	 	 	 	 	 	
рентгенография интраоральная 6–8 зубов верхней челюсти	7.2	 	 	 	 	 	 	
полный зубной статус верхней челюсти	7.3	 	 	 	 	 	 	
рентгенография интраоральная 1–5 зубов нижней челюсти	7.4	 	 	 	 	 	 	
рентгенография интраоральная 6–8 зубов нижней челюсти	7.5	 	 	 	 	 	 	
полный зубной статус нижней челюсти	7.6	 	 	 	 	 	 	
ортопантомография	7.7	 	 	 	 	 	 	
сердечно-сосудистой системы – всего	8.0	 	 	 	 	 	 	
из них:	 	 	 	 	 	 	 	
ангиографические исследования	8.1	 	 	 	 	 	 	
рентгеновский контроль при хирургическом вмешательстве	8.2	 	 	 	 	 	 	
прочие органы и системы	9.0	 	 	 	 	 	 	
РАЗДЕЛ II
РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Наименование показателей	Номер строки	Число лиц, прошедших исследование, человек	Количество исследований, единиц	Коллективные дозы пациентов по видам исследований, чел.-Зв/год	
		дети (0–17 лет)	взрослые (18 лет и старше)	дети (0–17 лет)	взрослые (18 лет и старше)	дети (0–17 лет)	взрослые (18 лет и старше)	
А	В	1	2	3	4	5	6	
Радионуклидных исследований – всего	1.0	 	 	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	 	 	
органов мочевой системы – всего	1.1	 	 	 	 	 	 	
из них:	 	 	 	 	 	 	 	
радиоренография	1.1.1	 	 	 	 	 	 	
динамическая нефросцинтиграфия	1.1.2	 	 	 	 	 	 	
костно-суставной системы – всего	1.2	 	 	 	 	 	 	
из них остиосцинтиграфия	1.2.1	 	 	 	 	 	 	
органов грудной полости – всего	1.3	 	 	 	 	 	 	
из них пульмоносцинтиграфия	1.3.1	 	 	 	 	 	 	
прочие органы и системы	1.4	 	 	 	 	 	 	
РАЗДЕЛ III
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Наименование показателей	Номер строки	Число лиц, прошедших лучевую терапию, человек	Количество процедур, единиц	Коллективные дозы пациентов по видам процедур, чел.-Зв/год	
		дети (0–17 лет)	взрослые (18 лет и старше)	дети (0–17 лет)	взрослые (18 лет и старше)	дети (0–17 лет)	взрослые (18 лет и старше)	
А	В	1	2	3	4	5	6	
Лучевая терапия – всего	1.0	 	 	 	 	 	 	
из нее:	 	 	 	 	 	 	 	
короткофокусная гамма-терапия	2.0	 	 	 	 	 	 	
дистанционная гамма-терапия	3.0	 	 	 	 	 	 	
открытыми источниками	4.0	 	 	 	 	 	 	
закрытыми источниками	5.0	 	 	 	 	 	 	
проведено лучевое лечение по поводу неопухолевой патологии	6.0	 	 	 	 	 	 	
 
Руководитель юридического лица,	 	 	
обособленного подразделения	___________________	________________________	
(нужное подчеркнуть)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
Лицо, ответственное	 	 	 	
за составление отчета	______________	_____________	________________________	
 	(должность)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
_____________________________	 	__ _________________ 20__ г.	
(номер контактного телефона)	 	(дата составления отчета)