Приложение 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
12.12.2013 № 1260	
 
ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ	
 
СВЕДЕНИЯ
об остатках инсулинов, закупаемых
за счет средств республиканского бюджета,
за _____________ 20__ г.	
 
Кто представляет отчетность	Кому представляется отчетность	Срок представления	 	Периодичность представления	
центральные районные (городские) больницы, поликлиники; городские организации здравоохранения системы Министерства здравоохранения Республики Беларусь	областным эндокринологическим диспансерам (центрам) и городскому эндокринологическому диспансеру г. Минска	5 числа после отчетного периода	 	 	
			 	Месячная	

областные эндокринологические диспансеры (центры) и городской эндокринологический диспансер г. Минска	государственному учреждению «Республиканский центр медицинской реабилитации и бальнеолечения»	10 числа после отчетного периода	 	 	
 
Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая представляет отчет)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________	
РАЗДЕЛ I
СВЕДЕНИЯ О ДВИЖЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (ИНСУЛИНОВ, СОМАТОТРОПИНА, ДИФЕРЕЛИНА) ПО ВИДАМ
Вид инсулинов	Номер строки	Единицы измерения	Остатки инсулинов на 1 число отчетного месяца	Получено инсулинов в отчетном месяце, единиц	Расход инсулинов в отчетном месяце, единиц	Остатки инсулинов по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным	
						аптечный склад УП «Фармация», единиц	аптечная сеть области, единиц	Всего, единиц	
А	Б	В	1	2	3	4	5	6	
 	01	 	 	 	 	 	 	 	
 	02	 	 	 	 	 	 	 	
РАЗДЕЛ II
СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ ИНСУЛИНАМИ
Виды инсулинов	Номер строки	Единицы измерения	Число пациентов, впервые переведенных на инсулинотерапию	Число пациентов, получающих данный вид инсулина в отчетном периоде, единиц	
А	Б	В	1	2	
 	01	 	 	 	
 	02	 	 	 	
 
Руководитель юридического лица,	 	 	
обособленного подразделения	___________________	________________________	
(нужное подчеркнуть)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
Лицо, ответственное	 	 	 	
за составление отчета	______________	_____________	________________________	
 	(должность)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
_____________________________	 	__ _________________ 20__ г.	
(номер контактного телефона)	 	(дата составления отчета)