Приложение 12
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
12.12.2013 № 1260	
 
ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ	
 
СВЕДЕНИЯ
об отравлениях лекарственными средствами, биологически активными веществами и токсическом действии веществ преимущественно немедицинского назначения
за 20__ год	
 
Кто представляет отчетность	Кому представляется отчетность	Срок представления	 	Периодичность представления	
центральные районные больницы, городские клинические, городские и областные больницы системы Министерства здравоохранения Республики Беларусь	областному, Минскому городскому исполнительному комитету (структурному подразделению здравоохранения)	5 числа месяца, следующего за отчетным периодом	 	 	
			 	Годовая	

областной, Минский городской исполнительный комитет (структурное подразделение здравоохранения)	республиканскому токсикологическому центру УЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Минска	15 числа месяца, следующего за отчетным периодом	 	 	
 
Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая представляет отчет)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________	

Наименование классов острых экзогенных отравлений	Код по МКБ-10	Номер строки	Отравления лекарственными средствами, медикаментами, биологическими веществами и токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения	
			бытовые	производственные	всего (сумма граф с 1 по 9)	
			случайные, связанные с	преднамеренные			
			самолечением	ошибочным приемом	медицинской ошибкой	контактом с растительным или животным ядом	несчастными случаями техногенного, природного характера, пожарами	суицидальные	криминальные	с целью опьянения (передозировки)			
А	Б	В	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
Всего	T36–T65	1.0	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
отравления лекарственными средствами, медикаментами	T36–T50	2.0	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
отравления неопиоидными анальгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими средствами	Т39	2.1	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
отравления наркотиками и психодислептиками (галлюциногенами)	Т40	2.2	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
отравления опием, героином, другими опиоидами	Т40.0–Т40.2	2.2.1	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
отравления метадоном	Т40.3	2.2.2	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
отравления другими синтетическими наркотиками (трамадол и другие)	Т40.4	2.2.3	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
отравления кокаином, другими неуточненными наркотиками	Т40.5–Т40.6	2.2.4	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
отравления каннабисом (производными)	Т40.7	2.2.5	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
отравления другими и неуточненными психодислептиками (галлюциногенами), амфетамином, лизергидом (LCD)	Т40.8–Т40.9	2.2.6	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
отравления противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами, психотропными средствами, не классифицированными в других рубриках	Т42–Т43	2.3	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
отравления препаратами, действующими преимущественно на вегетативную нервную систему, препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему	Т44, Т46	2.4	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
отравления другими лекарственными средствами	Т36–Т38; Т41; Т45; Т47–Т50	2.5	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
токсическое действие спиртов, органических растворителей, хлорированных углеводородов и алкогольная интоксикация	Т51–Т53; F10	3.0	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
токсическое действие этанола	Т51.0	3.1	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
токсическое действие других спиртов, спирта неуточненного	Т51.1–Т51.9	3.2	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
токсическое действие метанола	Т51.1	3.2.1	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
токсическое действие этиленгликоля	Т51.9	3.2.2	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
токсическое действие органических растворителей	Т52	3.3	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
токсическое действие галогенопроизводных алифатических и ароматических углеводородов	Т53	3.4	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе токсическое действие дихлорэтана	Т53.2	3.4.1	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
токсическое действие разъедающих веществ	Т54	4.0	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
токсическое действие минеральных кислот	Т54.2	4.1	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
токсическое действие едких щелочей и щелочеподобных веществ	Т54.3	4.2	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
токсическое действие уксусной кислоты и других органических кислот	Т54.4	4.3	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
токсическое действие других разъедающих веществ	Т54.0–Т54.1, Т54.9	4.4	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
токсическое действие окиси углерода, других газов, дымов и паров	Т58–Т59	5.0	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
токсическое действие пестицидов, инсектицидов, гербицидов, фунгицидов	Т60	6.0	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе токсическое действие фосфорорганических инсектицидов	Т60.0	6.1	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
токсическое действие ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых продуктах, морепродуктах, токсический эффект, обусловленный контактом с ядовитыми животными	Т61–Т64	7.0	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
токсическое действие веществ, содержащихся в съеденных грибах	Т62.0	7.1	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
токсическое действие веществ, содержащихся в съеденных растениях	Т62.2	7.2	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
токсический эффект, обусловленный змеиным ядом	Т63	7.3	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
токсическое действие других веществ	Т55–Т57; Т65	8.0	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
Кроме того, количество пациентов, госпитализированных в стационары с диагнозом отравление лекарственными средствами, медикаментами, биологическими веществами или токсическое действие веществ преимущественно немедицинского назначения, в состоянии алкогольного опьянения _______________________________________________
 
Руководитель юридического лица,	 	 	
обособленного подразделения	______________________	_____________________________	
(нужное подчеркнуть)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
Лицо, ответственное за составление отчета	_________________	________________	_____________________________	
 	(должность)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
_______________________________	 	__ ___________________ 20__ г.	
(номер контактного телефона)	 	(дата составления отчета)