Приложение 19
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
12.12.2013 № 1260	
 
ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ	
 
СВЕДЕНИЯ
об оказании медицинской помощи лицам, имевшим
контакт с больным или подозрительным на бешенство
животным, по ______________________________________
(наименование административной территории)
население городское/сельское
за январь–_______________ 20__ г.	
 
Кто представляет отчетность	Кому представляется отчетность	Срок представления	 	Периодичность представления	
районные, городские, зональные центры гигиены и эпидемиологии	областным центрам гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья и Минскому городскому центру гигиены и эпидемиологии	10 числа после отчетного периода	 	 	
			 	Полугодовая	

областные центры гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья и Минский городской центр гигиены и эпидемиологии	государственному учреждению «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья»	15 числа после отчетного периода	 	 	
 
Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая представляет отчет)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________	

Сведения об оказании медицинской помощи	Номер строки	Количество лиц	В том числе по контакту с животным	
			лисица	волк	енотовидная собака	другое дикое животное	собака домашняя	собака безнадзорная	кошка домашняя	кошка безнадзорная	крупный рогатый скот	мелкий рогатый скот	лошадь	другое сельскохозяйственное животное	
А	Б	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	
Всего обратилось за оказанием медицинской помощи	1	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
контактных с больным бешенством животным	1.1	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
детей до 18 лет	1.2	 	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	
Назначено лечебно-профилактических прививок	2	 	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	
Отказались от лечебно-профилактических прививок	3	 	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	
Самовольно прервали курс лечебно-профилактических прививок	4	 	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	
Получили антирабический иммуноглобулин	5	 	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	
Госпитализировано	6	 	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	х	
 
Руководитель юридического лица,	 	 	
обособленного подразделения	______________________	_____________________________	
(нужное подчеркнуть)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
Лицо, ответственное за составление отчета	_________________	________________	_____________________________	
 	(должность)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
_______________________________	 	__ ___________________ 20__ г.	
(номер контактного телефона)	 	(дата составления отчета)