Приложение 22
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
12.12.2013 № 1260	
 
ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ	
 
СВЕДЕНИЯ
о радиационно-гигиенической обстановке на территории
за 20__ г.	
 
Кто представляет отчетность	Кому представляется отчетность	Срок представления	 	Периодичность представления	
районные, зональные, городские центры гигиены и эпидемиологии	областным центрам гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья и Минскому городскому центру гигиены и эпидемиологии	15 января отчетного периода
разделы VII, VIII 7 января, 7 июля	 	 	
			 	Годовая	
			 	 	
			 	Полугодовая	
			 	разделы VII, VIII	
областные центры гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья и Минский городской центр гигиены и эпидемиологии	государственному учреждению «Республиканскому центру гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья»	25 января после отчетного периода
разделы VII, VIII 10 января, 10 июля	 	 	
			 	 	
Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья	Министерству здравоохранения Республики Беларусь	10 февраля после отчетного периода	 	 	

Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая представляет отчет)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________	

РАЗДЕЛ I
ТЕКУЩИЙ САНИТАРНЫЙ НАДЗОР
Таблица 1 Текущий санитарный надзор за работами с источниками ионизирующего излучения
 
единиц
Наименование	Номер строки	Количество радиационных объектов на 01.01.20__ г.	Из них обследовано	Количество радиационных объектов, не соответствующих санитарным требованиям на 01.01.20__ г.	Санкции	
					количество вынесенных постановлений о приостановлении эксплуатации радиационных объектов	количество штрафов	из них взыскано	
			врачами и инженерно-техническим персоналом	из них с применением инструментальных методов					
А	Б	1	2	3	4	5	6	7	
С открытыми источниками ионизирующего излучения – всего	01	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	 	 	 	
I класса	02	 	 	 	 	 	 	 	
II класса	03	 	 	 	 	 	 	 	
III класса	04	 	 	 	 	 	 	 	
С закрытыми источниками ионизирующего излучения – всего	05	 	 	 	 	 	 	 	
С устройствами, генерирующими ионизирующее излучение – всего	06	 	 	 	 	 	 	 	
из них в медицинских рентгенкабинетах	07	 	 	 	 	 	 	 	
Другие работы с источниками ионизирующего излучения – всего	08	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	 	 	 	
пункты захоронения отходов дезактивации I категории	09	 	 	 	 	 	 	 	
II категории	10	 	 	 	 	 	 	 	
III категории	11	 	 	 	 	 	 	 	
пункты захоронения радиоактивных отходов	12	 	 	 	 	 	 	 	
специальные организации	13	 	 	 	 	 	 	 	
 
Таблица 2 Текущий санитарный надзор за радиационной обстановкой в результате аварии на Чернобыльской АЭС, в том числе с превышением республиканского допустимого уровня загрязнения (далее – РДУ)
 
единиц
Наименование объектов	Номер строки	Количество населенных пунктов – всего на 01.01.20__ г.	Осуществлен документированный радиационный контроль продукции личных подсобных хозяйств граждан	
			с исследованием на цезий-137	с исследованием на стронций-90	
			всего населенных пунктов	молоко	картофель	число населенных пунктов, в которых регистрировались пробы продукции с превышением РДУ – всего	всего населенных пунктов	молоко	картофель	
				всего населенных пунктов	выявлено населенных пунктов с превышением, в том числе с превышением РДУ	всего населенных пунктов	выявлено населенных пунктов с превышением РДУ			всего населенных пунктов	выявлено населенных пунктов с превышением РДУ	всего населенных пунктов	выявлено населенных пунктов с превышением РДУ	
А	Б	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
Населенные пункты, относящиеся к зонам радиоактивного загрязнения, – всего	01	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
зоны последующего отселения	02	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
зоны с правом на отселение	03	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
зоны проживания с периодическим радиационным контролем	04	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Населенные пункты, не относящиеся к зонам радиоактивного загрязнения	05	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
РАЗДЕЛ II
ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫЙ САНИТАРНЫЙ НАДЗОР
единиц
Наименование показателя	Номер строки	Рассмотрено проектов строительства и реконструкции на 01.01.20__ г.	Из них не отвечает санитарным нормам	Число строящихся и реконструируемых радиационных объектов на 01.01.20__ г.	Число радиационных объектов, принятых в эксплуатацию на 01.01.20__ г.	Из них с применением дозиметрического контроля	
А	Б	1	2	3	4	5	
Радиационные объекты – всего	01	 	 	 	 	 	
из них медицинские рентгенкабинеты	02	 	 	 	 	 	
РАЗДЕЛ III
МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ ПЕРСОНАЛА, РАБОТАЮЩЕГО С ИСТОЧНИКАМИ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ
человек
Наименование показателя	Номер строки	Численность работающих с источниками ионизирующего излучения на 01.01.20__ г.	Из них осмотрено	Численность персонала с впервые выявленными заболеваниями на 01.01.20__ г.	
				общими	профессиональными	
А	Б	1	2	3	4	
Подлежало медицинскому осмотру – всего человек	01	 	 	 	 	
из них в организациях здравоохранения	02	 	 	 	 	
РАЗДЕЛ IV
ДОЗЫ ВНЕШНЕГО ОБЛУЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ, ПРОЖИВАЮЩЕГО В ЗОНАХ РАДИОАКТИВНОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ, ПО ДАННЫМ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ДОЗИМЕТРИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
Наименование профессиональных групп	Номер строки	Число лиц, находящихся на индивидуальном дозиметрическом контроле на 01.01.20__ г., человек	Фактическая доза облучения, миллизиверт в год	
			минимальная	средняя	максимальная	
А	Б	1	2	3	4	
Лесники	01	 	 	 	 	
Полеводы	02	 	 	 	 	
Механизаторы	03	 	 	 	 	
Животноводы	04	 	 	 	 	
Водители	05	 	 	 	 	
Почтальоны	06	 	 	 	 	
Строители	07	 	 	 	 	
Прочие	08	 	 	 	 	
РАЗДЕЛ V
ЧИСЛЕННОСТЬ ПЕРСОНАЛА ОРГАНИЗАЦИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ОХВАЧЕННОГО ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ДОЗИМЕТРИЧЕСКИМ КОНТРОЛЕМ
человек
Наименование профессий	Номер строки	Численность персонала на 01.01.20__ г.	Численность персонала, находящегося на индивидуальном дозиметрическом контроле на 01.01.20__ г.	
А	Б	1	2	
Всего	01	 	 	
в том числе:	 	 	 	
врачи-рентгенологи	02	 	 	
рентген-лаборанты	03	 	 	
врачи-радиологи	04	 	 	
инженерно-технические работники	05	 	 	
медсестры	06	 	 	
лаборанты	07	 	 	
санитарки	08	 	 	
прочие	09	 	 	
РАЗДЕЛ VI
ЧИСЛЕННОСТЬ ПЕРСОНАЛА ОРГАНИЗАЦИЙ, ОХВАЧЕННОГО ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ДОЗИМЕТРИЧЕСКИМ КОНТРОЛЕМ (БЕЗ ОРГАНИЗАЦИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ)
Наименование видов работ	Номер строки	Количество радиационных объектов, единиц на 01.01.20__ г.	Численность персонала, человек на 01.01.20__ г.	Численность персонала, находящегося на индивидуальном дозиметрическом контроле, человек на 01.01.20__ г.	
А	Б	1	2	3	
Всего	01	 	 	 	
С открытыми источниками ионизирующего излучения – всего	02	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	
I класса	03	 	 	 	
II класса	04	 	 	 	
III класса	05	 	 	 	
С закрытыми источниками ионизирующего излучения – всего	06	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	
гамма-дефектоскопия	07	 	 	 	
мощные гамма-установки	08	 	 	 	
С устройствами, генерирующими ионизирующее излучение, – всего	09	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	
рентгенодефектоскопия	10	 	 	 	
рентгеноструктурный анализ	11	 	 	 	
Другие работы с источниками ионизирующего излучения – всего	12	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	
 	13	 	 	 	
РАЗДЕЛ VII
ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОБ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ НА СОДЕРЖАНИЕ РАДИОНУКЛИДОВ ЦЕЗИЯ-137, В ТОМ ЧИСЛЕ С ПРЕВЫШЕНИЕМ РЕСПУБЛИКАНСКОГО ДОПУСТИМОГО УРОВНЯ (ДАЛЕЕ – РДУ)
единиц
Наименование центров гигиены и эпидемиологии (ЦГиЭ)	Номер строки	Молоко	Молочные продукты	Мясо и мясопродукты	
		перерабатывающих организаций	личных подсобных хозяйств населения	перерабатывающих организаций	личных подсобных хозяйств населения	перерабатывающих организаций	личных подсобных хозяйств населения	
		всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	
А	Б	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
Всего по ЦГиЭ	01	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	02	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	03	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	04	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	05	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	06	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	07	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	08	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	09	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	10	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	11	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	12	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	13	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	14	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	15	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	16	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	17	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	18	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	19	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	20	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	21	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	22	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	23	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	24	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
Продолжение табл.
 
единиц
Наименование центров гигиены и эпидемиологии (ЦГиЭ)	Номер строки	Рыба	Овощи	Картофель	
		перерабатывающих организаций	личных подсобных хозяйств населения	перерабатывающих организаций	личных подсобных хозяйств населения	перерабатывающих организаций	личных подсобных хозяйств населения	
		всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	
А	Б	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	
Всего по ЦГиЭ	01	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе: 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	02	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	03	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	04	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	05	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	06	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	07	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	08	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	09	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	10	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	11	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	12	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	13	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	14	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	15	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	16	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	17	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	18	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	19	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	20	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	21	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	22	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	23	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	24	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
Продолжение табл.
 
единиц
Наименование центров гигиены и эпидемиологии (ЦГиЭ)	Номер строки	Ягоды садовые	Ягоды лесные	Грибы	
		перерабатывающих организаций	личных подсобных хозяйств населения	перерабатывающих организаций	личных подсобных хозяйств населения	перерабатывающих организаций	личных подсобных хозяйств населения	
		всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	
А	Б	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	
Всего по ЦГиЭ	01	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе: 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	02	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	03	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	04	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	05	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	06	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	07	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	08	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	09	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	10	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	11	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	12	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	13	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	14	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	15	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	16	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	17	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	18	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	19	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	20	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	21	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	22	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	23	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	24	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
Продолжение табл.
 
единиц
Наименование центров гигиены и эпидемиологии (ЦГиЭ)	Номер строки	Лекарственное сырье	Яйца	Фрукты	
		перерабатывающих организаций	личных подсобных хозяйств населения	перерабатывающих организаций	личных подсобных хозяйств населения	перерабатывающих организаций	личных подсобных хозяйств населения	
		всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	
А	Б	37	38	39	40	41	42	43	44	45	46	47	48	
Всего по ЦГиЭ	01	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе: 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	02	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	03	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	04	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	05	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	06	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	07	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	08	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	09	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	10	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	11	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	12	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	13	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	14	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	15	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	16	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	17	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	18	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	19	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	20	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	21	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	22	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	23	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	24	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
Продолжение табл.
 
единиц
Наименование центров гигиены и эпидемиологии (ЦГиЭ)	Номер строки	Хлеб	Специализированные продукты детского питания	Мясо диких животных	
		перерабатывающих организаций	личных подсобных хозяйств населения	перерабатывающих организаций	перерабатывающих организаций	личных подсобных хозяйств населения	
		всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	
А	Б	49	50	51	52	53	54	55	56	57	58	
Всего по ЦГиЭ	01	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	02	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	03	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	04	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	05	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	06	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	07	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	08	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	09	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	10	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	11	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	12	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	13	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	14	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	15	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	16	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	17	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	18	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	19	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	20	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	21	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	22	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	23	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	24	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
Окончание табл.
 
единиц
Наименование центров гигиены и эпидемиологии (ЦГиЭ)	Номер строки	Прочие пищевые продукты	Всего проб	Из них исследовано спектрометрическим методом	
		перерабатывающих организаций	личных подсобных хозяйств населения	перерабатывающих организаций	личных подсобных хозяйств населения		
		всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ		
А	Б	59	60	61	62	63	64	65	66	67	
Всего по ЦГиЭ	01	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе: 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	02	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	03	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	04	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	05	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	06	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	07	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	08	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	09	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	10	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	11	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	12	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	13	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	14	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	15	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	16	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	17	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	18	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	19	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	20	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	21	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	22	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	23	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	24	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
РАЗДЕЛ VIII
ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОБ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ НА СОДЕРЖАНИЕ СТРОНЦИЯ-90, В ТОМ ЧИСЛЕ С ПРЕВЫШЕНИЕМ РЕСПУБЛИКАНСКОГО ДОПУСТИМОГО УРОВНЯ (ДАЛЕЕ – РДУ)
единиц
Наименование центров гигиены и эпидемиологии (ЦГиЭ)	Номер строки	Молоко	Цельномолочная продукция	Хлеб и хлебобулочные изделия	
		перерабатывающих организаций	личных подсобных хозяйств населения	перерабатывающих организаций	личных подсобных хозяйств населения	перерабатывающих организаций	личных подсобных хозяйств населения	
		всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	
А	Б	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
Всего по ЦГиЭ	01	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе: 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	02	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	03	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	04	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	05	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	06	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	07	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	08	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	09	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	10	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	11	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	12	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	13	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	14	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	15	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	16	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	17	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	18	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	19	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	20	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	21	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	22	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	23	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	24	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
Продолжение табл.
 
единиц
Наименование центров гигиены и эпидемиологии (ЦГиЭ)	Номер строки	Картофель	Специализированные продукты детского питания	Прочие пищевые продукты	
		перерабатывающих организаций	личных подсобных хозяйств населения	перерабатывающих организаций	перерабатывающих организаций	личных подсобных хозяйств населения	
		всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	
А	Б	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	
Всего по ЦГиЭ	01	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе: 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	02	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	03	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	04	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	05	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	06	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	07	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	08	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	09	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	10	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	11	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	12	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	13	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	14	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	15	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	16	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	17	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	18	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	19	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	20	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	21	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	22	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	23	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	24	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
Продолжение табл.
 
единиц
Наименование центров гигиены и эпидемиологии (ЦГиЭ)	Номер строки	Всего проб	Из них исследовано радиохимическим методом	
		перерабатывающих организаций	личных подсобных хозяйств населения		
		всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ		
А	Б	23	24	25	26	27	
Всего по ЦГиЭ	01	 	 	 	 	 	
в том числе: 	 	 	 	 	 	 	
 	02	 	 	 	 	 	
 	03	 	 	 	 	 	
 	04	 	 	 	 	 	
 	05	 	 	 	 	 	
 	06	 	 	 	 	 	
 	07	 	 	 	 	 	
 	08	 	 	 	 	 	
 	09	 	 	 	 	 	
 	10	 	 	 	 	 	
 	11	 	 	 	 	 	
 	12	 	 	 	 	 	
 	13	 	 	 	 	 	
 	14	 	 	 	 	 	
 	15	 	 	 	 	 	
 	16	 	 	 	 	 	
 	17	 	 	 	 	 	
 	18	 	 	 	 	 	
 	19	 	 	 	 	 	
 	20	 	 	 	 	 	
 	21	 	 	 	 	 	
 	22	 	 	 	 	 	
 	23	 	 	 	 	 	
 	24	 	 	 	 	 	
РАЗДЕЛ IХ
КОНТРОЛЬ ПИТЬЕВОЙ ВОДЫ НА СОДЕРЖАНИЕ РАДИОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ, В ТОМ ЧИСЛЕ С ПРЕВЫШЕНИЕМ РЕСПУБЛИКАНСКОГО ДОПУСТИМОГО УРОВНЯ (ДАЛЕЕ – РДУ)
единиц
Наименование центров гигиены и эпидемиологии	Номер строки	Источники централизованного водоснабжения	Источники децентрализованного водоснабжения	
		общая альфа-радиоактивность	общая бета-радиоактивность	цезий-137	стронций-90	всего проб	цезий-137	стронций-90	всего проб	
		всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ		всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ		
А	Б	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	
Всего	01	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе: 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	02	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	03	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	04	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	05	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	06	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	07	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	08	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	09	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	10	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	11	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	12	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	13	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	14	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	15	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	16	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	17	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	18	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	19	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	20	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	21	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	22	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	23	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	24	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
Окончание табл.
 
единиц
Наименование центров гигиены и эпидемиологии	Номер строки	Источники минеральных вод для производства бутилированных напитков	
		общая альфа-радиоактивность	общая бета-радиоактивность	цезий-137	стронций-90	всего проб	
		всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ	всего проб	с превышением РДУ		
А	Б	15	16	17	18	19	20	21	22	23	
Всего	01	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе: 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	02	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	03	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	04	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	05	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	06	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	07	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	08	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	09	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	10	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	11	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	12	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	13	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	14	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	15	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	16	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	17	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	18	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	19	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	20	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	21	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	22	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	23	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	24	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
РАЗДЕЛ X
КОНТРОЛЬ ЗА СОДЕРЖАНИЕМ РАДИОНУКЛИДОВ В ОБЪЕКТАХ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ
Таблица 1 Исследования на содержание радионуклидов в объектах внешней среды
 
единиц
Наименование объектов исследований	Номер строки	Всего проб	Из них с превышением действующих нормативов	
А	Б	1	2	
Всего	01	 	 	
в том числе:	 	 	 	
стройматериалы, исследованные на содержание естественных радионуклидов	02	 	 	
непищевая продукция лесного хозяйства	03	 	 	
продукция, полученная на основе торфа	04	 	 	
прочие	05	 	 	
 
Таблица 2 Контроль мощности дозы и плотности потока частиц
 
единиц
Наименование объектов исследований	Номер строки	Количество объектов, обследованных по мощности дозы излучения	Количество объектов, где осуществлен контроль плотности потока частиц (альфа, бета, нейтроны)	
		всего	из них выявлено превышение нормативов	всего	из них выявлено превышение нормативов	
А	Б	1	2	3	4	
Объекты радиационные – всего	01	 	 	 	 	
из них: 	 	 	 	 	 	
открытые источники ионизирующего излучения	02	 	 	 	 	
закрытые источники ионизирующего излучения	03	 	 	 	 	
источники, генерирующие ионизирующее излучение	04	 	 	х	х	
из них медицинские рентгенкабинеты	05	 	 	х	х	
Другие работы с источниками ионизирующего излучения – всего	06	 	 	 	 	
из них: 	 	 	 	 	 	
пункты захоронения отходов дезактивации	07	 	 	 	 	
пункты захоронения радиоактивных отходов	08	 	 	 	 	
Объекты жилого, производственного и гражданского назначения – всего	09	 	 	 	 	
из них: 	 	 	 	 	 	
оздоровительные организации для детей	10	 	 	 	 	
общеобразовательные учреждения	11	 	 	 	 	
учреждения, обеспечивающие получение дошкольного образования	12	 	 	 	 	
жилые помещения	13	 	 	 	 	
территории	14	 	 	 	 	
Всего	15	 	 	 	 	
РАЗДЕЛ XI
КОНТРОЛЬ ОБЛУЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ПРИРОДНЫМИ РАДИОНУКЛИДАМИ
единиц
Наименование центров гигиены и эпидемиологии	Номер строки	Контроль зданий и сооружений при приемке в эксплуатацию	Контроль эксплуатируемых зданий и сооружений	Проведено измерений эквивалентной равновесной объемной активности изотопов радона в воздухе зданий и сооружений	
		всего зданий и сооружений, принятых в эксплуатацию с проведением радиационного контроля	в том числе с контролем эквивалентной равновесной объемной активности изотопов радона	количество зданий и сооружений, не отвечающих нормам радиационной безопасности	всего зданий и сооружений, в которых осуществлен контроль эквивалентной равновесной объемной активности изотопов радона	количество выявленных зданий и сооружений с превышением эквивалентной равновесной объемной активности изотопов радона		
						100–199 беккерелей на метр кубический (Бк/м3)	200–399 Бк/м3	более 400 Бк/м3	экспрессным методом	интегральным (квазиинтегральным) методом	
А	Б	1	2	3	4	5	6	7	8	9	
Всего	01	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе: 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	02	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	03	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	04	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	05	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	06	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	07	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	08	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	09	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	10	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	11	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	12	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	13	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	14	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	15	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	16	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	17	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	18	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	19	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	20	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	21	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	22	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	23	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	24	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
РАЗДЕЛ XII
НАЛИЧИЕ ПРИБОРОВ РАДИАЦИОННОГО КОНТРОЛЯ
единиц
Наименование центров гигиены и эпидемиологии	Номер строки	Спектрометры	Радиометры	
		всего	в том числе	всего	в том числе	
			EL-1308	EL-1309	АИ-1024-95	Ortec Adcam	Nokia	 	 	 	 		РКГ-01А/1	РУС-91	РУГ-91 «Адани»	РУГ-91М «Адани»	
А	Б	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	
Всего	01	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе: 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	02	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	03	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	04	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	05	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	06	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	07	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	08	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	09	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	10	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	11	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	12	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	13	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	14	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	15	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	16	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	17	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	18	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	19	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	20	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	21	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	22	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	23	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	24	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
Продолжение табл.
 
единиц
Наименование центров гигиены и эпидемиологии	Номер строки	Радиометры	
		в том числе	
		РКГ-07П	РКГ-02А	РУБ-01П6	РКГ-05П	РКГ «Алиот»	РИС	LB-200	УМФ-1500	УМФ-2000	TIM-110	RM3-B	PQ 2000	 	 	 	
А	Б	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	
Всего	01	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе: 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	02	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	03	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	04	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	05	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	06	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	07	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	08	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	09	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	10	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	11	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	12	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	13	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	14	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	15	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	16	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	17	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	18	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	19	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	20	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	21	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	22	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	23	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	24	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
Продолжение табл.
 
единиц
Наименование центров гигиены и эпидемиологии	Номер строки	Радиометры-дозиметры, дозиметры	
		всего	в том числе	
			МКС-1117 (EL 1117)	МКС-01Р	КРБ-1	ДРГ-01Т	ДБГ-06Т	ДРГ-05М	ДРГЗ	СРП-88Н	СРП-68-01	ДБГ-10А	ДКГ-01А	EL 1119	EL 1101	EL 1103	
А	Б	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40	41	42	43	44	45	
Всего	01	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе: 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	02	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	03	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	04	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	05	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	06	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	07	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	08	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	09	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	10	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	11	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	12	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	13	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	14	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	15	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	16	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	17	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	18	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	19	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	20	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	21	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	22	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	23	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	24	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
Окончание табл.
 
единиц
Наименование центров гигиены и эпидемиологии	Номер строки	Радиометры-дозиметры, дозиметры	Передвижные радиологические лаборатории	Резервное оборудование	
		в том числе		всего	в том числе	
		 	 	 	 			КРВП-3АБ	Бета	ДП-100	ДП-5	РКБ4-1еМ	ДБГ-107ЦМ	 	 	 	 	
А	Б	46	47	48	49	50	51	52	53	54	55	56	57	58	59	60	61	
Всего	01	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе: 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	02	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	03	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	04	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	05	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	06	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	07	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	08	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	09	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	10	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	11	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	12	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	13	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	14	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	15	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	16	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	17	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	18	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	19	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	20	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	21	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	22	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
Руководитель юридического лица,	 	 	
обособленного подразделения	______________________	_____________________________	
(нужное подчеркнуть)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
Лицо, ответственное за составление отчета	_________________	________________	_____________________________	
 	(должность)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
_______________________________	 	__ ___________________ 20__ г.	
(номер контактного телефона)	 	(дата составления отчета)