Приложение 9
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
12.12.2013 № 1260	
 
ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ	
 
СВЕДЕНИЯ
о деятельности оториноларингологической службы
за _____________ 20__ г.	
 
Кто представляет отчетность	Кому представляется отчетность	Срок представления	 	Периодичность представления	
центральные районные (городские) больницы, поликлиники; городские организации здравоохранения системы Министерства здравоохранения Республики Беларусь	областному, Минскому городскому исполнительному комитету (структурному подразделению здравоохранения)	15 числа после отчетного периода	 	 	
			 	Годовая	

областные, Минский городской исполнительные комитеты (структурные подразделения здравоохранения)	государственному учреждению «Республиканский научно-практический центр оториноларингологии»	20 числа после отчетного периода	 	 	
 
Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая представляет отчет)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________	
РАЗДЕЛ I
СВЕДЕНИЯ ПО АУДИОЛОГИЧЕСКОМУ СКРИНИНГУ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО 1 ГОДА
человек
Наименование показателей	Номер строки	Всего	
А	Б	1	
Количество детей, прошедших аудиологический скрининг, – всего	1.0	 	
из них выявлено с риском по тугоухости и глухоте	1.1	 	
из них:	 	 	
с подтвержденным диагнозом нарушения слуха	1.1.1	 	
обследовано методом отоакустической эмиссии	1.1.2	 	
РАЗДЕЛ II
СВЕДЕНИЯ О ВЫПИСКЕ СЛУХОВЫХ АППАРАТОВ ЛИЦАМ ЛЬГОТНОЙ КАТЕГОРИИ
единиц
Наименование показателей	Номер строки	Всего	из них	
			детям (с 6 месяцев до 17 лет включительно)	взрослые (18 лет и старше)	
А	Б	1	2	3	
Выписано слуховых аппаратов – всего	1.0	 	 	 	
из них:	 	 	 	 	
для средних потерь слуха – всего	1.1	 	 	 	
из них:	 	 	 	 	
аналоговых слуховых аппаратов	1.1.1	 	 	 	
цифровых слуховых аппаратов	1.1.2	 	 	 	
карманных слуховых аппаратов	1.1.3	 	 	 	
с тяжелыми потерями слуха – всего	1.2	 	 	 	
из них:	 	 	 	 	
аналоговых слуховых аппаратов	1.2.1	 	 	 	
цифровых слуховых аппаратов	1.2.2	 	 	 	
карманных слуховых аппаратов	1.2.3	 	 	 	
РАЗДЕЛ III
СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТАХ С ПАТОЛОГИЕЙ СЛУХА
человек
Наименование показателей	Номер строки	Всего	
А	Б	1	
Число пациентов с нарушением слуха, зарегистрированных на конец отчетного года, – всего	1.0	 	
из них с диагнозом:	 	 	
двусторонняя тугоухость – всего:	1.1	 	
в том числе:	 	 	
тугоухость I степени	1.1.1	 	
тугоухость II степени	1.1.2	 	
тугоухость III степени	1.1.3	 	
тугоухость IV степени	1.1.4	 	
кондуктивная тугоухость (все виды)	1.2	 	
одностороннее нейросенсорное понижение слуха любой степени	1.3	 	
невринома слухового нерва	1.4	 	
отосклероз	1.5	 	
болезнь Меньера	1.6	 	
Число пациентов, нуждающихся в кохлеарной имплантации (КИ), – всего:	2.0	 	
из них: 	 	 	
дети до 5-летнего возраста	2.1	 	
позднооглохшие – всего	2.2	 	
из них:	 	 	
дети (от 5 до 17 лет включительно)	2.2.1	 	
взрослые (18 лет и старше)	2.2.2	 	
РАЗДЕЛ IV
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
единиц
Наименование показателей	Номер строки	Всего	
А	Б	1	
Выполнено высокотехнологичных операций – всего	1.0	 	
в том числе:	 	 	
эндоскопические операции в полости носа и ОНС 	1.1	 	
микрохирургические операции на среднем и внутреннем ухе	1.2	 	
кохлеарная имплантация 	1.3	 	
восстановление просвета гортани и верхних отделов трахеи	1.4	 	
 
Руководитель юридического лица,	 	 	
обособленного подразделения	___________________	________________________	
(нужное подчеркнуть)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
Лицо, ответственное	 	 	 	
за составление отчета	______________	_____________	________________________	
 	(должность)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
_____________________________	 	__ _________________ 20__ г.	
(номер контактного телефона)	 	(дата составления отчета)