Приложение 13
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
12.12.2013 № 1260	
 
ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ	
 
СВЕДЕНИЯ
о закупках лекарственных средств, в том числе по годовому плану
конкурсных (иных видов процедур) закупок лекарственных средств,
за январь–_________________ 20__ года
(месяц)	
 
Кто представляет отчетность	Кому представляется отчетность	Срок представления	 	Периодичность представления	
торгово-производственное республиканское унитарное предприятие «БелФармация»	Министерству здравоохранения Республики Беларусь	5-го числа после отчетного периода	 	месячная	

 
Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая представляет отчет)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________	
 
РАЗДЕЛ I
СВЕДЕНИЯ О ЗАКЛЮЧЕНИИ КОНТРАКТОВ НА ПОСТАВКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНКУРСНЫХ (ИНЫХ ВИДОВ ПРОЦЕДУР) ЗАКУПОК ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ РЕСПУБЛИКАНСКОГО БЮДЖЕТА, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
за январь–_________________ 20__ г.
 
Международное непатентованное наименование лекарственного средства (в соответствии с разделами годового плана)	Номер строки	Форма выпуска, дозировка	Торговое наиме-
нование	Фасовка №	Цена в долларах США (DDP)	Коли-
чество упаковок	Общая сумма поставки в долларах США (DDP)	Контракт №	Дата контракта	Фирма-поставщик	I квартал	II квартал	III квартал	IV квартал	
											Количество и срок поставки (месяц)	Сумма поставки в долларах США (DDP)	Количество и срок поставки (месяц)	Сумма поставки в долларах США (DDP)	Количество и срок поставки (месяц)	Сумма поставки в долларах США (DDP)	Количество и срок поставки (месяц)	Сумма поставки в долларах США (DDP)	
А	Б	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
РАЗДЕЛ II
СВЕДЕНИЯ ОБ ИСПОЛНЕНИИ ПЛАНА ЗАКУПОК ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ РЕСПУБЛИКАНСКОГО БЮДЖЕТА, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ*
за _______ квартал 20__ г.
 
Международное непатентованное наименование лекарственного средства (в соответствии с разделами годового плана)	Номер строки	Дозировка, форма выпуска, фасовка	Торговое наименование лекарственного средства	Количество упаковок	Производитель	Фирма-поставщик	Срок годности	Лекарственное средство, поступившее на склад РУП «БелФармация» в отчетном периоде	Количество поступившего лекарственного средства (нарастающим итогом с начала года)	Дата разнарядки Минздрава	Кому отпущено	Количество упаковок	Дата отпуска	Количество упаковок в резерве Минздрава (нарастающим итогом с начала года)	
								дата	количество							
А	Б	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

______________________________
* Данные в разделе II заполняются в отчет за январь–март, январь–июнь, январь–сентябрь, январь–декабрь.
РАЗДЕЛ III
СВЕДЕНИЯ О ЗАКУПКАХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В РАЗРЕЗЕ ОБЛАСТЕЙ
за январь–_________________ 20__ г.
 
миллионов рублей
Наименование показателя	Номер строки	Всего по республике	В том числе	
			Брестская область	Витебская область	Гомельская область	Гродненская область	Могилевская область	Минская область	город Минск	
А	Б	1	2	3	4	5	6	7	8	
Закуплено лекарственных средств – всего	1.0	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
отечественного производства	2.0	 	 	 	 	 	 	 	 	
из них по централизованным конкурсам	2.1	 	 	 	 	 	 	 	 	
зарубежного производства	3.0	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
у производителей	3.1	 	 	 	 	 	 	 	 	
у дистрибьюторов – нерезидентов Республики Беларусь	3.2	 	 	 	 	 	 	 	 	
у дистрибьюторов – резидентов Республики Беларусь	3.3	 	 	 	 	 	 	 	 	
Из строки 3.0 – закуплено лекарственных средств по централизованным конкурсам	4.0	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
у производителей	4.1	 	 	 	 	 	 	 	 	
у дистрибьюторов – нерезидентов Республики Беларусь	4.2	 	 	 	 	 	 	 	 	
у дистрибьюторов – резидентов Республики Беларусь	4.3	 	 	 	 	 	 	 	 	
Закуплено лекарственных средств за соответствующий период прошлого года – всего	5.0	 	 	 	 	 	 	 	 	
из них отечественного производства	5.1	 	 	 	 	 	 	 	 	
Закуплено лекарственных средств за счет средств республиканского бюджета, предусмотренных Министерству здравоохранения Республики Беларусь	6.0	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
отечественного производства	6.1	 	 	 	 	 	 	 	 	
зарубежного производства	6.2	 	 	 	 	 	 	 	 	
Закуплено лекарственных средств за счет средств республиканского бюджета, предусмотренных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, за соответствующий период прошлого года	7.0	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
отечественного производства	7.1	 	 	 	 	 	 	 	 	
зарубежного производства	7.2	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
Руководитель организации	______________________	_____________________________	
 	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
Лицо, ответственное за составление отчета	_________________	________________	_____________________________	
 	(должность)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
_______________________________	 	__ ___________________ 20__ г.	
(номер контактного телефона)	 	(дата составления отчета)