Приложение 11
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
12.12.2013 № 1260	
 
ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ	
 
СВЕДЕНИЯ
о медицинской помощи ветеранам и лицам пожилого возраста
за январь–_____________ 20__ года	
 
Кто представляет	Кому представляется отчетность	Срок представления	 	Периодичность представления	
центральные районные (городские) больницы, поликлиники; городские организации здравоохранения системы Министерства здравоохранения Республики Беларусь	областному, Минскому городскому исполнительному комитету (структурному подразделению здравоохранения)	20 числа после отчетного периода	 	 	
			 	Полугодовая	

областные, Минский городской исполнительные комитеты – сводные статистические данные	государственному учреждению «Республиканский клинический госпиталь инвалидов Великой Отечественной войны им. П.М.Машерова»	25 числа после отчетного периода	 	 	
 
Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая представляет отчет)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________	
РАЗДЕЛ I
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Возраст	Номер строки	Подлежало наблюдению в организациях здравоохранения в течение отчетного периода	Выбыло из-под наблюдения в другие регионы по различным причинам	в том числе умерло	Охвачено медицинскими осмотрами от подлежащих	
		всего	всего	всего	всего	
А	Б	1	2	3	4	
60–79 лет	01	 	 	 	 	
80–89 лет	02	 	 	 	 	
90–99 лет	03	 	 	 	 	
100 и старше	04	 	 	 	 	
РАЗДЕЛ II
СВЕДЕНИЯ О МЕДИЦИНСКОМ НАБЛЮДЕНИИ ОДИНОКИХ ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ
человек
Наименование показателей	Номер строки	Одинокие люди пожилого возраста	
А	Б	1	
Число лиц, состоящих на учете в организациях здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь	1.0	 	
из них нуждается в постороннем уходе	1.1	 	
Из строки 1.0 – число лиц, охваченных ежегодным медицинским осмотром	2.0	 	

РАЗДЕЛ III
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ВЕТЕРАНАМИ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ И ДРУГИМИ КАТЕГОРИЯМИ ГРАЖДАН, ПОСТРАДАВШИМИ ОТ ПОСЛЕДСТВИЙ ВОЙНЫ
человек
Наименование показателей	Номер строки	Инвалиды Великой Отечественной войны	Участники Великой Отечественной войны	Труженики тыла	Лица, награжденные медалью «За оборону Ленинграда», знаком «Жителю блокадного Ленинграда»	Другие категории ветеранов ВОВ в соответствии с Законом Республики Беларусь «О ветеранах»	Члены семей погибших воинов	Инвалиды детства вследствие ранений, связанных с ВОВ	Бывшие узники фашистских концлагерей	Инвалиды боевых действий на территории других государств	Ветераны боевых действий на территории других государств	
А	Б	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
Состояло на диспансерном наблюдении на начало года	1.0	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Вновь взято на диспансерное наблюдение в отчетном периоде	2.0	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Снято с диспансерного наблюдения в течение отчетного периода	3.0	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
выехало	3.1	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
умерло	3.2	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Состоит на диспансерном наблюдении на конец отчетного периода	4.0	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1 группа инвалидности	4.1	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2 группа инвалидности	4.2	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3 группа инвалидности	4.3	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Охвачено комплексными медицинскими осмотрами на конец отчетного периода (из строки 4.0)	5.0	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Нуждались в стационарном лечении	6.0	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Получили стационарное лечение	7.0	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Нуждались в санаторно-курортном лечении	8.0	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Получили санаторно-курортное лечение	9.0	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Нуждались в протезировании полости рта	10.0	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Запротезирована полость рта	11.0	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Нуждались в протезировании конечностей	12.0	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Протезированы конечности	13.0	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Нуждались в получении слуховых аппаратов	14.0	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Получили слуховые аппараты	15.0	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

РАЗДЕЛ IV
ОКАЗАНИЕ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ВЕТЕРАНАМ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ, ВЕТЕРАНАМ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ НА ТЕРРИТОРИИ ДРУГИХ ГОСУДАРСТВ
Наименование показателей	Номер строки	Всего	
А	Б	1	
Количество палат для ветеранов войн	1.0	 	
Количество коек для ветеранов войн – всего	2.0	 	
Пролечено больных – всего	3.0	 	
в том числе:	 	 	
ветеранов Великой Отечественной войны	3.1	 	
ветеранов боевых действий на территории других государств	3.2	 	
Проведено всеми больными койко-дней	4.0	 	
Пролечено одиноких пожилых на койках для ветеранов войн	5.0	 	
Проведено пожилыми (одинокими) койко-дней	6.0	 	
 
Руководитель организации	___________________	________________________	
 	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
Лицо, ответственное	 	 	 	
за составление отчета	______________	_____________	________________________	
 	(должность)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
_____________________________	 	__ _________________ 20__ г.	
(номер контактного телефона)	 	(дата составления отчета)