Приложение 10
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
12.12.2013 № 1260	
 
ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ	
 
СВЕДЕНИЯ
об объемах оказания реабилитационной помощи
за 20__ г.	
 
Кто представляет отчетность	Кому представляется отчетность	Срок представления	 	Периодичность представления	
центральные районные (городские) больницы, поликлиники; городские организации здравоохранения системы Министерства здравоохранения Республики Беларусь	областному, Минскому городскому исполнительному комитету (структурному подразделению здравоохранения)	5 числа месяца после отчетного периода	 	 	
			 	Квартальная	
			 	 	
			 	Годовая	
			 	 	
областные, Минский городской исполнительные комитеты (структурные подразделения здравоохранения) – сводные статистические данные

организации, подчиненные Министерству здравоохранения Республики Беларусь, имеющие в своем составе реабилитационные отделения всех профилей для взрослых и детей	государственному учреждению «Научно-исследовательский институт медицинской экспертизы и реабилитации»	9 числа месяца после отчетного периода	 	 	
государственное учреждение «Научно-исследовательский институт медицинской экспертизы и реабилитации»	Министерству здравоохранения Республики Беларусь	15 числа месяца после отчетного периода	 	 	

Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая представляет отчет)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________	
РАЗДЕЛ I
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ОТДЕЛЕНИЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
ТАБЛИЦА 1 СТАЦИОНАРНЫЕ ОТДЕЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ (ИСКЛЮЧАЯ ЦЕНТРЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ)
 
Профиль отделения (койки)	Номер строки	Количество	Количество	Поступило на медицинскую реабилитацию (человек)	Закончили медицинскую реабилитацию (человек)	
		отде-
лений для взрос-
лых	коек в них	отде-
лений для детей	коек в них	взрос-
лые	из них инва-
лиды	дети	из них дети-инва-
лиды	взрос-
лые	из них инва-
лиды	дети	из них дети-инва-
лиды	
А	Б	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
Всего	01	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
(указать профиль)	02	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
многопрофильное*	03	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	03.1	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	03.2	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	03.3	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	04	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	05	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	06	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
______________________________
* Для многопрофильного (смешанного) отделения в отдельных строках показывают койки каждого профиля.
ТАБЛИЦА 2 АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЕ ОТДЕЛЕНИЯ
 
Наименование показателя	Номер строки	Количество	
А	Б	1	
Всего отделений	01	 	
в том числе:	 	 	
для взрослых	02	 	
для детей	03	 	
Поступили на медицинскую реабилитацию – всего	04	 	
в том числе:	 	 	
взрослые	05	 	
из них инвалиды	06	 	
дети	07	 	
из них дети-инвалиды	08	 	
Закончили медицинскую реабилитацию – всего	09	 	
в том числе:	 	 	
взрослые 	10	 	
из них инвалиды	11	 	
дети	12	 	
из них дети-инвалиды 	13	 	
РАЗДЕЛ II
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ЦЕНТРОВ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
ТАБЛИЦА 1 СТАЦИОНАРНЫЕ ОТДЕЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
 
Профиль отделения (койки)	Номер строки	Количество	Количество	Поступило на медицинскую реабилитацию, человек	Закончили медицинскую реабилитацию, человек	
		отде-
лений для взрос-
лых	коек в них	отде-
лений для детей	коек в них	взрос-
лые	из них инва-
лиды	дети	из них дети-инва-
лиды	взрос-
лые	из них инва-
лиды	дети	из них дети-инва-
лиды	
А	Б	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
Всего	01	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
(указать профиль)	02	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
многопрофильное*	03	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	03.1	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	03.2	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	03.3	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	04	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	05	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	06	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
______________________________
* Для многопрофильного (смешанного) отделения в отдельных строках показывают койки каждого профиля.
ТАБЛИЦА 2 АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЕ ОТДЕЛЕНИЯ
 
Наименование показателя	Номер строки	Количество	
А	Б	1	
Всего отделений	01	 	
в том числе:	 	 	
для взрослых	02	 	
для детей	03	 	
Поступили на медицинскую реабилитацию – всего	04	 	
в том числе:	 	 	
взрослые 	05	 	
из них инвалиды	06	 	
дети	07	 	
из них дети-инвалиды	08	 	
Закончили медицинскую реабилитацию – всего	09	 	
в том числе:	 	 	
взрослые 	10	 	
из них инвалиды	11	 	
дети	12	 	
из них дети-инвалиды	13	 	

РАЗДЕЛ III
СВЕДЕНИЯ О ВОССТАНОВЛЕНИИ ОГРАНИЧЕНИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Наименование показателя	№
строки	Восстановление ограничений жизнедеятельности в отделении	
		стационарном	амбулаторно-поликлиническом	
		восста-
новлено полностью	улучшение на 2 функцио-
нальных класса и более	улучшение на 1 функцио-
нальный класс	незна-
чительное улучшение	нет восста-
новления ограничения	ухудшение	восста-
новлено полностью	улучшение на 2 функцио-
нальных класса и более	улучшение на 1 функцио-
нальный класс	незна-
чительное улучшение	нет восста-
новления ограничения	ухудшение	
А	Б	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
Количество человек – всего	01	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
инвалиды (взрослые)	02	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
из них:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1 группы	03	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2 группы	04	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3 группы	05	 	х	 	 	 	 	 	х	 	 	 	 	
ребенок-инвалид	06	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
из них:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1 степень утраты здоровья	07	 	х	х	 	 	 	 	х	х	 	 	 	
2 степень утраты здоровья	08	 	х	 	 	 	 	 	х	 	 	 	 	
3 степень утраты здоровья	09	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4 степень утраты здоровья	10	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
больные	11	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
из них:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
0–18 лет	12	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
18 лет и старше	13	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

РАЗДЕЛ IV
ШТАТЫ ОТДЕЛЕНИЙ (ЦЕНТРОВ) МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Наименование показателя	Номер строки	Должности врачей-реабилитологов	
		штатные должности	занятые должности	физические лица	
Всего	01	 	 	 	
в том числе:	 	 	 	 	
стационарные отделения	02	 	 	 	
амбулаторно-поликлинические отделения	03	 	 	 	
центры медицинской реабилитации	04	 	 	 	
из них:	 	 	 	 	
стационарные отделения	05	 	 	 	
амбулаторно-поликлинические отделения	06	 	 	 	
 
Руководитель организации	___________________	________________________	
 	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
Лицо, ответственное	 	 	 	
за составление отчета	______________	_____________	________________________	
 	(должность)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
 
_____________________________	 	__ ___________________ ____	
(номер контактного телефона)	 	(дата составления отчета)